O sistema de saúde dos EUA continua a ser o mais caro do mundo desenvolvido. Não é barato, segundo alguns políticos, porque o mercado falhou. É caro porque o mercado tem sido repetidamente impedido de falhar. Até que tenhamos clareza sobre isso, as potenciais reformas abordarão os sintomas sem abordar a doença.
O mercado de cuidados de saúde é prejudicado de muitas maneiras, mas o problema estrutural subjacente é simples: quase nunca é a pessoa que paga pelo tratamento. Cerca de 90 centavos de cada dólar são cobertos por terceiros – seguradoras ou governo.
Os contratos quebram a relação de troca mútua entre fornecedores e clientes que rege todos os outros setores da economia. Quando outra pessoa está pagando, ninguém está comprando, ninguém está comparando preços e ninguém está perguntando se um serviço vale a pena. Quando outra pessoa está pagando, não há razão para limitar o consumo. Os resultados são previsíveis: preços opacos, anticompetitividade e falta de disciplina para alinhar custos com benefícios.
Então, não há debate sobre isso QUEM deveria ter cobertura. É uma questão de saber se a arquitectura de cuidados de saúde da América cria um incentivo para viver e viver a preços acessíveis.
Este fiasco não aconteceu por si só. Foi construído através do código tributário – especificamente, a exclusão do rendimento do seguro de saúde patrocinado pelo empregador. De acordo com Michael Cannon do Instituto Cato gravadoa exclusão é tão antiga como o próprio imposto sobre o rendimento, enraizada na primeira lei do Tesouro que precedeu o seguro de saúde moderno.
No início da década de 1940, o controlo dos salários de guerra deu força prática à ideia. Os empregadores que competiam com os trabalhadores ofereceram benefícios de saúde como solução, uma vez que os benefícios foram retirados das auditorias. Mas o seguro de saúde adquirido pelo empregador só registou um forte crescimento depois da revogação do imposto sobre os salários em 1953. O Congresso reverteu então a isenção em 1954, reforçando o seguro baseado no empregador como um modelo importante, com poucos resultados esperados na altura.
Prevê-se que o corte de impostos reduza as receitas fiscais sobre os salários em 487 mil milhões de dólares este ano. O resultado foi um desastre. Cannon me convenceu de que esta única disposição é a mais prejudicial do código tributário. E isso não se deve apenas ao custo financeiro – três vezes mais do que o próximo corte de impostos previsto no código – mas ao comportamento que se desenvolveu ao longo de oito décadas.
A condição vincula o empregado ao seu empregador. Quase tirou os sentidos do consumidor. Cortes salariais que poderiam ter sido pagos em dinheiro e não na forma de seguro saúde. No total, preencher os custos directos de cuidados de saúde em aberto impulsionados pelos consumidores, o que cria uma pressão empresarial real para limitar os custos.
No sistema fiscal ideal – que paga impostos uma única vez, sem lacunas, sem dupla tributação e sem medidas que favoreçam uma profissão em detrimento de outra – não haverá exclusão do seguro do empregador.
Mas eliminar a discriminação é politicamente difícil. Portanto, agora, um passo prático para as crianças consiste em mais contas de poupança para a saúde, que permitem aos indivíduos poupar dinheiro antes dos impostos e gastá-lo directamente em despesas médicas. Eles responsabilizam os pacientes por clientes pagantes que comparam preços, questionam a necessidade de determinados procedimentos e buscam valor.
A evidência – opinião que as pessoas com planos ligados à HSA gastam menos em cuidados e participam mais em programas de saúde, embora seja difícil dizer até que ponto isto reflecte os planos e as características das pessoas que os escolhem. Mais óbvia é a lógica estrutural. Quando as pessoas controlam seu próprio dinheiro, elas fazem boas perguntas.
Infelizmente, a elegibilidade da HSA é limitada às pessoas inscritas em planos de saúde premium e exclui milhões de americanos com outras coberturas que mais beneficiariam destes mesmos incentivos. O “One, Big, Beautiful Bill Act” de 2025 trouxe melhorias reais ao expandir os limites de contribuição da HSA e ao expandir o valor das despesas qualificadas. Mas o projeto permitia restrições de acesso. Existem outras falhas estruturais centrais em nosso sistema.
Um modelo liderado pelo cliente deve seguir o cliente e não a categoria controlada pelos seus planos. Milhões de americanos optaram completamente por sair do mercado da ACA, optando por planos de curto prazo, acordos de partilha de saúde ou outras opções porque querem mais controlo sobre os gastos. O regime HSA também deveria alcançá-los.
A expansão da elegibilidade da HSA não é apenas mais uma reforma do seguro saúde. É um passo em direção a um código tributário mais simplificado. Reduzirá os custos ao permitir que as pessoas acumulem poupanças em saúde ao longo da sua vida profissional. Isto ajudará a restaurar relações financeiras diretas entre pacientes e prestadores de cuidados.
É uma boa política fiscal e é uma boa política de saúde.
Verônica de Rugy é pesquisador sênior do Mercatus Center da George Mason University. Este artigo foi criado em colaboração com Creators Syndicate.
