No ano passado, nós escreveu no Los Angeles Times que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid param de perseguir criminosos depois de lhes darmos dinheiro. Dissemos que estávamos a construir outra coisa – uma iniciativa de prevenção primária que detectaria e impediria a fraude antes de um cheque ser devolvido, em vez de tentar recuperar o dinheiro perdido anos mais tarde.
Os céticos tinham motivos para serem céticos. As agências governamentais continuam anunciando mudanças. Muitas vezes os resultados não acompanham.
Então aqui estão os números:
No ano fiscal de 2025, as poupanças do Medicare provenientes da prevenção de fraudes, desperdícios e abusos atingiram 42 mil milhões de dólares — um aumento de quase 60% em relação ao ano anterior e o número mais elevado registado na história do programa. Não é apenas uma linha em uma folha. Nos cofres do Medicare, 42 mil milhões de dólares poderiam pagar 3 milhões de substituições de joelhos, 7 milhões de remoções de cataratas ou 37,5 milhões de colonoscopias de rotina.
Detectar e impedir fraudes pode ser caro, mas o retorno do investimento também tem sido extremamente alto – mais de US$ 22 economizados para cada dólar gasto na integridade do programa.
E aqui está uma estatística da qual nos orgulhamos: quase 70% dessas poupanças não provêm de reembolsos que já foram lançados, mas de ações preventivas – eliminando fornecedores fraudulentos antes de continuarem a faturar, impedindo reclamações indevidas no momento da entrega e impedindo pagamentos através da pré-verificação dos pagamentos antes de os remover.
Prometemos grandes mudanças. A tabela indica que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid foram submetidos.
A chave para o sucesso é, em última análise, reconhecer a extensão do problema e adaptar-se em conformidade. A fraude na saúde está se espalhando como um incêndio. Se não for controlado, um mau ator pode tornar-se uma rede, uma rede pode tornar-se uma indústria e milhares de milhões de dólares dos contribuintes podem virar fumo.
Muitos destes esquemas são geridos por empresas criminosas organizadas que manipulam endereços de faturação, manipulam estruturas de propriedade em fronteiras estatais e exploram programas federais com as competências de uma empresa de sucesso. Eles são rápidos. Eles são harmoniosos. E ao longo dos anos, eles compreenderam bem como funciona o governo.
É hora de atualizar a estratégia e se reagrupar. As perseguições de fumaça cessam quando o fogo se espalha. Isto significa monitorizar o ambiente de saúde, identificar vulnerabilidades e realizar “queimas controladas” para eliminar condições que permitam que a fraude passe de uma comunidade, fornecedor ou programa para outro. Os golpes são encerrados antecipadamente, antes que se tornem grandes e caros.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid agora vêem redes, não apenas reivindicações. Ao combinar registros, histórico de faturamento e padrões de uso do programa, podemos identificar esquemas de fraude organizados — sem anomalias isoladas — no ponto onde os pagamentos são interrompidos. Esta não é uma melhoria incremental. É um tipo de aplicativo completamente diferente.
Quando identificamos abuso de nosso banco de dados nos setores de saúde domiciliar e hospitalar, não abrimos uma série de auditorias ilegais. Lançamos uma repressão nacional coordenada, impondo restrições de matrícula em todo o estado e suspendendo 808 fornecedores. Só na Califórnia, os fornecedores suspensos pagarão 1,4 mil milhões de dólares em taxas até 2025. E quando estes fornecedores contestaram a suspensão, o inquérito apoiou a decisão 80% das vezes – porque a aplicação foi baseada em dados e não em suposições.
Depois, há a medida que não tem precedentes reais na história deste programa: pela primeira vez, todos os 50 estados comprometeram-se a coordenar a reforma dos prestadores de Medicaid – uma avaliação nacional única de quem ainda precisa de se inscrever e facturar. Se acertarmos, pela primeira vez na história do programa, os trapaceiros não terão onde se esconder.
Os primeiros resultados parecem confirmar isto: em Minnesota, por exemplo, mais de metade dos prestadores de serviços em risco nunca foram submetidos a reformas. Há uma década, o tipo de responsabilização que caberia em todos os programas Medicaid simplesmente não era possível. Isso é agora, e os golpistas já viram isso.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid também reforçaram a sua cooperação com as autoridades policiais.
No passado, era quase impossível processar eficazmente esquemas de fraude multifacetados e multiprogramas porque as provas estavam dispersas pelas regiões. Isso mudou graças à análise de dados de última geração e à colaboração sem precedentes entre as autoridades estaduais e federais, bem como outras agências.
Em 2025, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid submeteram 372 encaminhamentos fraudulentos às autoridades federais em casos envolvendo faturas de 3,7 mil milhões de dólares. E quando dizemos “referência”, não queremos dizer uma ideia vaga. Refere-se a um dossiê de dados organizado e paralelo criado para apoiar a acusação. Em abril, tal investigação ajudou o escritório do FBI em Los Angeles e Atty. Bill Essayli, do Distrito Central da Califórnia, está apresentando acusações contra oito pessoas acusado por roubar mais de US$ 50 milhões do Medicare.
Os resultados do ano passado provaram que o governo pode agir mais rapidamente do que os fraudadores, mas uma boa época não significa que possamos sentar-nos e ver a vegetação seca voltar a acumular-se.
Estar um passo à frente dos fraudadores exige investimento sustentado em infraestrutura de dados, cooperação interagências e fiscalização. Exigir que o Congresso proteja e desenvolva as ferramentas analíticas que geraram esses registros. E exigirá que todos os programas estatais do Medicaid permaneçam em cima da mesa para os esforços coordenados de reforma que já estão a expulsar os maus actores em todo o país.
Construímos algo que funciona – uma nova estratégia antifraude que poupa 42 mil milhões de dólares aos pacientes que dependem do Medicare e aos contribuintes que o financiam. O trabalho agora é garantir que sempre funcione.
Mehmet Oz é o diretor dos Centros do Medicare SI Serviços Medicaid. Kim Brandt é vice-gerente e chefe de gabinete.
